新冠到底該怎么治？村和專家展開了一場(chǎng)“大戰(zhàn)”大城市專家批評(píng)鄉(xiāng)醫(yī)生的治療方式是“不責(zé)任的錯(cuò)誤行為”，認(rèn)“四件套”過于簡(jiǎn)單粗。但在部分鄉(xiāng)村醫(yī)生看，這些專家的建議“不地氣”，村醫(yī)沒有充足醫(yī)療資源，“四件套”治療新冠的最后一道防。新冠怎么治?村醫(yī)和專家展開大論戰(zhàn)撰文 |?汪航、宋昆侖連日來，繞新冠病毒感染后的治方案，大城市、大醫(yī)院專家們和鄉(xiāng)村醫(yī)生們之正在引發(fā)一場(chǎng)“大論戰(zhàn)。公立大醫(yī)院的醫(yī)生們遍認(rèn)為，治療新冠要規(guī)，要對(duì)癥下藥。無癥狀染者不吃藥；輕癥患者休息，即便不用藥大多人也能自愈；如果癥狀嚴(yán)重，則需要服用針對(duì)冠的抗病毒藥，以及選緩解癥狀的藥。在他們來，用藥是一門學(xué)問，要綜合考慮病史、藥物間的相互作用、病程和副作用等因素。如非必，不使用抗生素和激素與之形成對(duì)比的是，在些私人診所和鄉(xiāng)村醫(yī)生，“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”的“四件套”成為新冠治療的主流式。一些村醫(yī)會(huì)在詢問癥后，為患者輸液或打燒針，開具的藥品種類多、很雜，一般包括抗素、退燒藥、感冒藥、生素和中成藥等等。有看到，在一張長(zhǎng)寬不到10厘米的方塊紙上，有的村醫(yī)放上12粒藥，讓患者一次性地服下。面陽山同地域、不同層級(jí)醫(yī)療構(gòu)間的治療差異，大城的醫(yī)療專家批評(píng)鄉(xiāng)村醫(yī)的治療方式是“不負(fù)責(zé)的錯(cuò)誤行為”，認(rèn)為“件套”的治療方式不分群和病情，不顧激素和生素濫用的危害，過于單粗暴。但在部分鄉(xiāng)村生看來，專家們的建議不接地氣”，村醫(yī)沒有足的醫(yī)療資源，也沒有療新冠患者的經(jīng)驗(yàn)，輸、打針和抗生素能幫助人快速緩解癥狀。也有冠患者現(xiàn)身說法，后悔己沒盡早使用“四件套，直到進(jìn)展為肺部感染，感嘆“村醫(yī)的實(shí)踐遠(yuǎn)專家的理論好用”?！?件套”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村盛行已“醫(yī)學(xué)界”從多名鄉(xiāng)村生和患者處了解到，“病毒+抗生素+激素+退燒藥”的治療方案在很鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室私人診所中，應(yīng)用較為遍，特別是對(duì)于發(fā)熱患，使用抗生素和激素治，幾乎是部分鄉(xiāng)村醫(yī)生用的選項(xiàng)。據(jù)悉，“四套”中的抗病毒藥物多利巴韋林；抗生素主要于治療上呼吸道癥狀，如選用頭孢等；激素大使用的是地塞米松注射；退燒藥則常用安乃近撲熱息痛等。山東某縣一名村醫(yī)告訴“醫(yī)學(xué)界，即便沒有抗原和核酸確定患者是否新冠陽性但只要有發(fā)熱、咳嗽等狀，診所都會(huì)給予輸液打退燒針或吃藥等治療該村醫(yī)表示，輸液或肌注射是自己長(zhǎng)期使用的療方式，能夠在較短時(shí)內(nèi)緩解患者的高熱、頭等癥狀，老百姓的接受也較高。在他的治療方中，抗生素和激素占有要地位。實(shí)際問診中，會(huì)根據(jù)患者對(duì)癥狀的描和既往病史，選擇對(duì)應(yīng)治療方式。對(duì)于發(fā)熱超38.5度、無藥物過敏和基礎(chǔ)病史的貊國者，他盡早輸液或打地塞米松并開具一些輔助治療的物，他較長(zhǎng)使用的是抗素阿莫西林和清熱去火中成藥。如果患者體溫是38度左右，該村醫(yī)一般推薦患者吃藥治療。其向“醫(yī)學(xué)界”展示的用藥品中，羅紅霉素、索洛芬鈉片、復(fù)方氨酚胺膠囊或安乃近的組合為普遍。通常，一包藥8粒左右藥片，患者按要求·每日服用3次，連續(xù)服用三天。當(dāng)?shù)匦鹿阢~山激增后，大量發(fā)熱病人進(jìn)了診所，這名村醫(yī)也之調(diào)整了治療策略：高和癥狀明顯的患者，直輸液治療。對(duì)于青壯年低燒的患者，他會(huì)提前天準(zhǔn)備好上百包藥品，打肌肉針和開口服藥的式治療。不變的是，無是輸液或吃藥，處方里含有抗生素或激素。另名河南省南陽市某縣區(qū)診所醫(yī)生也向“醫(yī)學(xué)界表示，近期前來就診的熱患者激增，幾乎都是燒、咳嗽、咽痛等相似癥狀。在他的方案中，數(shù)患者都采用了輸液和退燒針、開消炎藥的方治療，因?yàn)椤捌鹦Э欤?者能夠早日擺脫身體不和擔(dān)憂情緒”。對(duì)于抗素和激素的使用禁忌與理劑量，上述兩名醫(yī)生表示，自己也有一定的解，因此會(huì)建議部分兒和危重癥老人盡早去縣醫(yī)院治療，因?yàn)檫@些人出了診所的能力范圍。中一位醫(yī)生解釋稱，“旦有人在診所出現(xiàn)意外誰也說不清，所以一般會(huì)收治特別嚴(yán)重的患者對(duì)于多數(shù)癥狀輕微的患，輸液和打針治不會(huì)有么大問題?！背艘恍?村醫(yī)生熱衷于使用“四套”的治療方案外，實(shí)上有的患者也會(huì)在出現(xiàn)狀后，主動(dòng)向醫(yī)生提出一要求。一名生活在河省周口市太康縣的居民訴“醫(yī)學(xué)界”，他在發(fā)后的第一天便自行服用一片布洛芬，但癥狀沒得到有效緩解，他把原歸結(jié)為“藥量太小”。日，他去縣城的一家衛(wèi)院，排了近一小時(shí)隊(duì)才上了吊瓶，為防止癥狀復(fù)和家人感染，他還特在衛(wèi)生院買了藥，其中含抗生素頭孢地尼、激甲潑尼龍、退燒藥安乃和雷貝拉唑?！拔覀冞@從小就是這么治的，發(fā)了去診所輸液或者直接退燒針，再吃一點(diǎn)消炎，一兩天就好了，也沒有什么副作用?！痹谒?來，“四件套”比單純一種藥更管用，他認(rèn)為“只要能治病的醫(yī)生就好醫(yī)生?！辟|(zhì)疑聲不斷為何卻“療效顯著”？醫(yī)“四件套”最近走紅絡(luò)后，一些聲音認(rèn)為，農(nóng)村赤腳醫(yī)生”借此打一場(chǎng)“翻身仗”，正規(guī)醫(yī)院都治不好的病，被腳醫(yī)生輕松解決了，這“亂拳打死老師傅”。此同時(shí)，也有多位專家開指出，如果不區(qū)分新患者的病情，一上來就“抗生素+激素+普通抗病毒藥”，風(fēng)險(xiǎn)極大，能將這種錯(cuò)誤做法推而之。一個(gè)不被大城市醫(yī)認(rèn)可的治療方案，為何者卻普遍反映“療效顯”？對(duì)此，復(fù)旦大學(xué)附中山醫(yī)院感染病科主任必杰告訴“醫(yī)學(xué)界”，四件套”的治療方案的覆蓋了很多患者，但真起作用的可能只是其中、兩種藥?！袄?，大分新冠患者使用糖皮質(zhì)素有效，少部分有細(xì)菌染或繼發(fā)細(xì)菌感染的患使用抗生素有效，再加還有退燒藥，所以見效速。”在胡必杰看來，一治療組合被稱為“赤醫(yī)生常用方法”，但從學(xué)用藥的角度看，并不適。以糖皮質(zhì)激素類藥為例，它被廣泛應(yīng)用于炎、抗毒、抗休克、免抑制等用途，在新冠肺的治療中，主要是用來制體內(nèi)的過度炎癥反應(yīng)胡必杰介紹，新冠肺炎一種自限性疾病，當(dāng)人內(nèi)病毒載量過多，機(jī)體疫系統(tǒng)會(huì)被激活，從而攻擊病毒。然而，若炎細(xì)胞因子產(chǎn)生過多，這免疫調(diào)節(jié)機(jī)制“失控”就會(huì)在攻擊病毒的同時(shí)也殺害自身的組織器官造成過度炎癥反應(yīng)，甚會(huì)造成人體的衰竭和死，而糖皮質(zhì)激素類藥物作用恰好是通過抑制免，從而避免過度炎癥反，就能有效地緩解癥狀但問題在于，免疫被抑住了，一系列麻煩會(huì)接而來?！懊庖弑灰种?，毒數(shù)量就會(huì)增加，不利清除病原體，如果是細(xì)感染時(shí)使用激素，還有能會(huì)加重肺部感染和產(chǎn)一系列毒副作用?！焙?杰反對(duì)不分青紅皂白就激素的治療方式。但面新冠病毒這一全新的病體，胡必杰同時(shí)指出，素確實(shí)可以在臨床治療發(fā)揮作用?；谘C醫(yī)，對(duì)于有進(jìn)展為重型和重型高危因素的患者，果早期小劑量、短程使激素，能減少重癥肺炎發(fā)生幾率，降低死亡風(fēng)。這一方案也被寫進(jìn)了海市新冠病毒基層診治范中，但具體使用人群用量均有講究。胡必杰紹，目前正規(guī)醫(yī)院在治新冠患者時(shí)，會(huì)要求醫(yī)準(zhǔn)確衡量激素的使用條，也有一些年輕醫(yī)生識(shí)不出或是不敢輕易使用素，所以治療效果看上沒有村醫(yī)顯著，但其實(shí)在最大限度地避免藥物用，減少毒副作用的發(fā)概率。早在非典時(shí)期，了搶救生命，激素類藥曾被大量用于緊急治療激素的副作用也曾導(dǎo)致分患者出現(xiàn)股骨頭壞死肺部繼發(fā)真菌感染等多并發(fā)癥。胡必杰認(rèn)為，然當(dāng)下使用激素的情況較普遍，但不太可能再生類似“非典后遺癥”種情況了?！爸委烻ARS時(shí)存在認(rèn)識(shí)不足等問題，臨床上天山在激素使用量太大、時(shí)間太長(zhǎng)的情?，F(xiàn)在大家達(dá)成共識(shí)，需要短期、小劑量使用素，就能把過度炎癥反控制住，據(jù)我所知，基鄉(xiāng)村醫(yī)生是優(yōu)先考慮病的感受，如果能做到短、小劑量使用，副作用會(huì)減少很多?！焙亟?。如果沒有明確的細(xì)菌染，他也不主張大面積用抗生素?！读~刀》志2022年初發(fā)布了一項(xiàng)迄今對(duì)抗生聞獜耐藥性球影響最全面的分析，研究估計(jì)，2019年抗生素耐藥菌感染直接兕127萬人死亡，間接導(dǎo)致495萬人死亡?！叭绻≡w診斷不清，盲使用抗生素，除了增加療費(fèi)用外，還會(huì)增加患肝腎毒性反應(yīng)，并且誘耐藥等，所以合理使用生素的前提，就是要強(qiáng)精準(zhǔn)診斷?！焙亟鼙?，“四件套”過于簡(jiǎn)單，而實(shí)際臨床診療要復(fù)得多，他建議鄉(xiāng)村醫(yī)生整一下治療方案，提高療的精準(zhǔn)性。村醫(yī)也有實(shí)困境對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生來，使用“四件套”有時(shí)也是無奈之舉。李東磊化名）是河南豫北的鄉(xiāng)醫(yī)生，兩年前剛調(diào)往鄉(xiāng)衛(wèi)生院，愛人至今仍在衛(wèi)生室工作。他告訴“學(xué)界”，隨著感染人數(shù)增，他們近期最常使用藥物組合是“利巴韋林+頭孢類+地塞米松+布洛芬”，其中多數(shù)是注射。作為有著多年臨床經(jīng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，李東磊也道不能盲目輸液。據(jù)他紹，從醫(yī)院門診取消輸，到基層限制輸液，如村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)生服務(wù)站想要開展輸液務(wù)，必須獲得靜脈輸液質(zhì)?！百Y質(zhì)獲取是有門的，例如配備搶救藥品設(shè)備等，具備預(yù)防和處輸液反應(yīng)的救護(hù)措施和救能力，還要學(xué)習(xí)抗菌物臨床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定注意事項(xiàng)?！崩顤|磊說但現(xiàn)實(shí)要復(fù)雜得多，“如當(dāng)你看著一個(gè)高燒39.6℃的孩子在你面前抽搐而無藥可服帝俊時(shí)候，不會(huì)首先考慮抗生素和素的副作用，那個(gè)時(shí)候命是主要的。”他還表，“這里不討論治療方是否絕對(duì)正確了。當(dāng)面敵人沖來時(shí)，你有沖鋒肯定是用沖鋒槍，沒有鋒槍那手槍行不行？也，甚至實(shí)在沒辦法拿著頭也得上啊！”李東磊憶，當(dāng)?shù)馗腥救藬?shù)激增，衛(wèi)生院曾經(jīng)歷過缺藥窘境，而他能做的，是據(jù)自己的存貨，合理分給有需要的患者。對(duì)他說，抗生素和激素是最一道治療防線，大多數(shù)者在使用后會(huì)快速緩解冠癥?！氨热缋晚f林射液還剩幾盒的時(shí)候，得考慮為后面高燒不退患者留幾支，那可能輸Vc也管用，甚至采用放血療法?！彼€鸮到，很患者會(huì)主動(dòng)要求輸液治，但受限于醫(yī)療資源，終還是留給了39.5℃以上的高燒人群。在經(jīng)了10天左右的嚴(yán)重缺藥期后，現(xiàn)如今，在李東的診室里，輸液慢慢減了，甚至有時(shí)候一天之都無人輸液，他說，“相信每個(gè)醫(yī)生都有自己從業(yè)準(zhǔn)則，也明白輸液優(yōu)缺點(diǎn)，大家還是會(huì)衡這件事的?！贬槍?duì)“四套”的喧囂與爭(zhēng)議，包李東磊在內(nèi)的多名鄉(xiāng)鎮(zhèn)生均承認(rèn)，這一方案確不合理之處，但他們沒治療新冠的豐富經(jīng)驗(yàn)，果治療措施少了，又會(huì)心發(fā)生漏診、誤診等情，所以只能一邊治療，邊總結(jié)、完善。一位河鄭州市社區(qū)醫(yī)院主任告“醫(yī)學(xué)界”，對(duì)一些合肺炎的非重癥患者，他都會(huì)用激素治療，并且一入院時(shí)就用。從效果看，病程明顯縮短，治率也有所提高。他說，區(qū)醫(yī)院內(nèi)部也討論過“年人是否要有必要盡早激素”，不乏有反對(duì)者出，激素的副作用大，醫(yī)院的專家很少用。但現(xiàn)實(shí)面前，他們最終還達(dá)成一致，認(rèn)為如果不方位用藥，患者更容易為重癥，“病人命就沒，還考慮什么并發(fā)癥？另一方面，這也迎合了多患者的看病觀念。一雙肺感染的患者反問，誰都知道是藥三分毒，是能怎么辦呢？我們身沒有專家，也沒有大醫(yī)，不敢硬扛，怕白肺，基礎(chǔ)病，更怕死！” 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