近日，市政府辦公室印了《東營市職工基本醫(yī)保險門診共濟保障實施則》，正式拉開東營市工醫(yī)保門診共濟保障制改革的序幕。據(jù)了解，營市根據(jù)《山東省人民府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立全全省職工基本醫(yī)療保門診共濟保障機制的實意見》，結(jié)合東營市實，出臺了《東營市職工本醫(yī)療保險門診共濟保實施細(xì)則》。旨在提高保人員門診待遇，推動工醫(yī)保門診保障由個人累式的保障模式轉(zhuǎn)向社互助共濟保障模式改革通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個賬戶結(jié)構(gòu)，提高職工醫(yī)保險基金共濟保障能力就市民關(guān)心的改革相關(guān)容，記者采訪了市醫(yī)保相關(guān)工作人員，為大家行解答?！駷槭裁匆M(jìn)改革？我國職工醫(yī)保制建立以來，實行社會統(tǒng)和個人賬戶相結(jié)合的保模式，隨著經(jīng)濟社會的展和人民醫(yī)療保障需求日益增長，個人賬戶局性愈發(fā)凸顯，整體上個賬戶基金積累過多，難發(fā)揮作用，造成基金沉浪費；另一方面對于身常見病、多發(fā)病和普通性病的患者來說，個人戶資金有限，不足以支門診治療費用?！耖T診籌待遇提高了多少？擴職工門診統(tǒng)籌使用范圍由現(xiàn)行的二級及以下定醫(yī)療機構(gòu)擴大到三級及下定點醫(yī)療機構(gòu)。由現(xiàn)的每人選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)擴大到最高不超過4家。調(diào)整職工門診統(tǒng)籌付標(biāo)準(zhǔn)。由現(xiàn)行的二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)400元/人/年，調(diào)整為與定點醫(yī)療機構(gòu)級別申子鉤，、二、三級定點醫(yī)療機起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元。明確報銷比例。一、二三級定點醫(yī)療機構(gòu)，在職工報銷比例分別為80%、70%、60%，退休職工比在職職工提高5個百分點。提高門診統(tǒng)年度封頂線。由1000元提高到3000元?！駞⒈Ｂ毠た蛇x幾家定點療機構(gòu)？參保職工根據(jù)要自愿選擇市內(nèi)1至4家，包括三級定點醫(yī)療機。●參保職工怎么選定醫(yī)療機構(gòu)？參保職工持份證、社?？ǖ扔行?證件前往所選定點醫(yī)院行簽約，由定點醫(yī)院負(fù)備案簽約?！穸c醫(yī)療構(gòu)是一次性備案還是隨備案？一個自然年度內(nèi)隨時辦理定點選擇，四定點醫(yī)療機構(gòu)可以拆開別備案?！袢绻霌Q定怎么辦？參保職工首次約后，未在已簽約的定醫(yī)院發(fā)生費用的，本年內(nèi)可隨時變更，無需到一家定點醫(yī)院進(jìn)行解約只需持身份證、社保卡有效身份證件前往新的點醫(yī)院進(jìn)行簽約即可；發(fā)生費用的本年度內(nèi)不變更。次年不需要變更，無需重新簽約，可在一年度簽約的定點醫(yī)院續(xù)使用；參保職工在上年度簽約的定點醫(yī)院中發(fā)生費用的，默認(rèn)繼續(xù)約，不予變更?！駞⒈?工能在哪些醫(yī)療機構(gòu)中擇定點？參保職工可以全市職工門診統(tǒng)籌定點療機構(gòu)中選擇個人定點（具體名單可登錄“東市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”或東營醫(yī)保”微信公眾號詢）?！穸c醫(yī)療機構(gòu)級別要求嗎？沒有。參職工可以根據(jù)自身需要擇任意組合。●起付標(biāo)累積計算嗎？是的。參職工年度內(nèi)符合條件的診費用累積計算起付標(biāo)，具體起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)就當(dāng)次醫(yī)療機構(gòu)級別確定●起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？一自然年度內(nèi)，參保職工一級、二級、三級定點療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金付范圍內(nèi)的普通門診費累計起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元。●參保職工普通門一年最多報多少錢？職醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度高支付限額為3000元?！駞⒈Ｂ毠て胀ㄩT診報銷比例是多少？（一在職職工在東營市一級二級、三級定點醫(yī)療機門診就醫(yī)，使用甲類藥和統(tǒng)籌基金支付的診療目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生醫(yī)療費用（含生育醫(yī)療用），分別按80%、70%、60%支付；使用乙類藥品和統(tǒng)籌基金部支付的診療項目、醫(yī)療務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費用含生育醫(yī)療費用），參職工自負(fù)10%后，再分別按80%、70%、60%支付。（二）退休職工在東營市一、二、三定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)使用甲類藥品和統(tǒng)籌基支付的診療項目、醫(yī)療務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費用分別按85%、75%、65%支付；使用乙類藥品和統(tǒng)籌基金部分支付診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)發(fā)生的醫(yī)療費用，自負(fù)10%后，再分別按85%、75%、65%支付?！衿胀ㄩT診醫(yī)藥費怎么銷？參保職工持醫(yī)保電憑證或社?？ㄔ诙c醫(yī)機構(gòu)普通門診就診，進(jìn)費用結(jié)算時，醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的報銷比例和保報銷范圍計算患者的銷待遇，由醫(yī)療機構(gòu)先墊付醫(yī)保報銷部分，患只需支付個人承擔(dān)部分異地就醫(yī)人員可以通過平臺異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參?；?可持醫(yī)療保障憑證、醫(yī)費用發(fā)票、病歷等材料參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申手工報銷。●門診慢性患者可享受門診統(tǒng)籌待嗎？門診慢性病患者因療門診慢性病發(fā)生的就購藥費用，可以自愿選通過門診慢性病或者門統(tǒng)籌進(jìn)行報銷，但不得時享受雙重待遇?！耖T統(tǒng)籌報銷可家人共用嗎不可以。門診統(tǒng)籌待遇僅針對參保職工的一項險待遇，不允許家庭成共用。門診就醫(yī)要使用人的醫(yī)保憑證實名就醫(yī)避免因盜用、冒用醫(yī)保構(gòu)成欺詐騙保?！駛€人戶降低了多少？具體每人的降低金額與繳費基有關(guān)。◆ 示例 ◆參保人甲在三級醫(yī)療機構(gòu)門因為做磁共振花費1200元，磁共振屬于乙類治療項目，首先自付10%，納入統(tǒng)籌報銷金額是1200×90%=1080元，減去起付線：1080-600=480元，按照60%進(jìn)行報銷，480×60%=288元。如果甲在同一年度次發(fā)生醫(yī)療費用，則不要再扣除起付線，可直按比例進(jìn)行報銷。繼續(xù)甲為例，甲在三級醫(yī)院診后，到二級醫(yī)院購買甲類藥品100元，按照公式100×70%=70元計算得出，可以報銷70元。記者 強康