新冠到底該怎么？村醫(yī)和專家展了一場“大論戰(zhàn)大城市專家批評(píng)村醫(yī)生的治療方是“不負(fù)責(zé)任的誤行為”，認(rèn)為四件套”過于簡粗暴。但在部分村醫(yī)生看來，這專家的建議“不地氣”，村醫(yī)沒充足的醫(yī)療資源“四件套”是治新冠的最后一道線。新冠怎么治?村醫(yī)和專家展開論戰(zhàn)撰文 |?汪航、宋昆侖連日，圍繞新冠病毒染后的治療方案大城市、大醫(yī)院專家們和鄉(xiāng)村醫(yī)們之間正在引發(fā)場“大論戰(zhàn)”。立大醫(yī)院的醫(yī)生普遍認(rèn)為，治療冠要規(guī)范，要對(duì)下藥。無癥狀感者不吃藥；輕癥者多休息，即便用藥大多數(shù)人也自愈；如果癥狀嚴(yán)重，則需要服針對(duì)新冠的抗病藥，以及選擇緩癥狀的藥。在他看來，用藥是一學(xué)問，需要綜合慮病史、藥物之的相互作用、病和毒副作用等因。如非必要，不用抗生素和激素與之形成對(duì)比的，在一些私人診和鄉(xiāng)村醫(yī)生處，抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”的“四件套”成為冠治療的主流方。一些村醫(yī)會(huì)在問病癥后，為患輸液或打退燒針開具的藥品種類多、很雜，一般括抗生素、退燒、感冒藥、維生和中成藥等等。人看到，在一張寬不到10厘米的方塊紙上，有的醫(yī)放上12粒藥，讓患者一次性地下。面對(duì)不同地、不同層級(jí)醫(yī)療構(gòu)間的治療差異大城市的醫(yī)療專批評(píng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的療方式是“不負(fù)任的錯(cuò)誤行為”認(rèn)為“四件套”治療方式不分人和病情，不顧激和抗生素濫用的害，過于簡單粗。但在部分鄉(xiāng)村生看來，專家們建議“不接地氣，村醫(yī)沒有充足醫(yī)療資源，也沒診療新冠患者的驗(yàn)，輸液、打針抗生素能幫助病快速緩解癥狀。有新冠患者現(xiàn)身法，后悔自己沒早使用“四件套，直到進(jìn)展為肺感染后，感嘆“醫(yī)的實(shí)踐遠(yuǎn)比專的理論好用”。四件套”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)盛行已久“醫(yī)學(xué)”從多名鄉(xiāng)村醫(yī)和患者處了解到“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”的治療方案瞿如很鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村生室和私人診所，應(yīng)用較為普遍特別是對(duì)于發(fā)熱者，使用抗生素激素治療，幾乎部分鄉(xiāng)村醫(yī)生必的選項(xiàng)。據(jù)悉，四件套”中的抗毒藥物多為利巴林；抗生素主要于治療上呼吸道狀，例如選用頭等；激素大多使的是地塞米松注液；退燒藥則常安乃近、撲熱息等。山東某縣的名村醫(yī)告訴“醫(yī)界”，即便沒有原和核酸來確定者是否新冠陽性但只要有發(fā)熱、嗽等癥狀，診所會(huì)給予輸液、打燒針或吃藥等治。該村醫(yī)表示，液或肌肉注射是己長期使用的治方式，能夠在較時(shí)間內(nèi)緩解患者高熱、頭疼等癥，老百姓的接受也較高。在他的療方案中，抗生和激素占有重要位。實(shí)際問診中他會(huì)根據(jù)患者對(duì)狀的描述和既往史，選擇對(duì)應(yīng)的療方式。對(duì)于發(fā)超過38.5度、無藥物過敏和基病史的患者，他盡早輸液或打地米松，并開具一輔助治療的藥物他較長使用的是生素阿莫西林和熱去火的中成藥如果患者體溫只38度左右，該村醫(yī)一般推薦患者藥治療。在其向醫(yī)學(xué)界”展示的用藥品中，羅紅素、洛索洛芬鈉、復(fù)方氨酚烷胺囊或安乃近的組較為普遍。通常一包藥有8粒左右藥片，患者按要·每日服用3次，連續(xù)服用三天。地新冠患者激增，大量發(fā)熱病人進(jìn)了診所，這名醫(yī)也隨之調(diào)整了療策略：高燒和狀明顯的患者，接輸液治療。對(duì)青壯年和低燒的者，他會(huì)提前一準(zhǔn)備好上百包藥，以打肌肉針和口服藥的形式治。不變的是，無是輸液或吃藥，方里都含有抗生或激素。另一名南省南陽市某縣的診所醫(yī)生也向醫(yī)學(xué)界”表示，期前來就診的發(fā)患者激增，幾乎是高燒、咳嗽、痛等相似的癥狀在他的方案中，數(shù)患者都采用了液和打退燒針、消炎藥的方式治，因?yàn)椤捌鹦Э?患者能夠早日擺身體不適和擔(dān)憂緒”。對(duì)于抗生和激素的使用禁與合理劑量，上兩名醫(yī)生均表示自己也有一定的解，因此會(huì)建議分兒童和危重癥人盡早去縣城醫(yī)治療，因?yàn)檫@些超出了診所的能范圍。其中一位生解釋稱，“一有人在診所出現(xiàn)外，誰也說不清所以一般不會(huì)收特別嚴(yán)重的患者對(duì)于多數(shù)癥狀輕的患者，輸液和針治不會(huì)有什么問題?！背艘?鄉(xiāng)村醫(yī)生熱衷于用“四件套”的療方案外，實(shí)際有的患者也會(huì)在現(xiàn)癥狀后，主動(dòng)醫(yī)生提出這一要。一名生活在河省周口市太康縣居民告訴“醫(yī)學(xué)”，他在發(fā)熱后第一天便自行服了一片布洛芬，癥狀沒有得到有緩解，他把原因結(jié)為“藥量太小。次日，他去縣的一家衛(wèi)生院，了近一小時(shí)隊(duì)才上了吊瓶，為防癥狀反復(fù)和家人染，他還特地在生院買了藥，其包含抗生素頭孢尼、激素甲潑尼、退燒藥安乃近雷貝拉唑?！拔?這邊從小就是這治的，發(fā)燒了去所輸液或者直接退燒針，再吃一消炎藥，一兩天好了，也沒見有么副作用?！痹?看來，“四件套比單純吃一種藥管用，他認(rèn)為，只要能治病的醫(yī)就是好醫(yī)生?！?疑聲不斷，為何“療效顯著”？醫(yī)“四件套”最走紅網(wǎng)絡(luò)后，一聲音認(rèn)為，“農(nóng)赤腳醫(yī)生”借此了一場“翻身仗，正規(guī)大醫(yī)院都不好的病，被赤醫(yī)生輕松解決了這是“亂拳打死師傅”。與此同，也有多位專家開指出，如果不分新冠患者的病，一上來就用“生素+激素+普通抗病毒藥”，風(fēng)極大，不能將這錯(cuò)誤做法推而廣。一個(gè)不被大城醫(yī)生認(rèn)可的治療案，為何患者卻遍反映“療效顯”？對(duì)此，復(fù)旦學(xué)附屬中山醫(yī)院染病科主任胡必告訴“醫(yī)學(xué)界”“四件套”的治方案的確覆蓋了多患者，但真正作用的可能只是中一、兩種藥。例如，大部分新患者使用糖皮質(zhì)素有效，少部分細(xì)菌感染或繼發(fā)菌感染的患者使抗生素有效，再上還有退燒藥，以見效迅速。”胡必杰看來，這治療組合被稱為赤腳醫(yī)生常用方”，但從科學(xué)用的角度看，并不適。以糖皮質(zhì)激類藥物為例，它廣泛應(yīng)用于抗炎抗毒、抗休克、疫抑制等用途，新冠肺炎的治療，主要是用來抑體內(nèi)的過度炎癥應(yīng)。胡必杰介紹新冠肺炎是一種限性疾病，當(dāng)人內(nèi)病毒載量過多機(jī)體免疫系統(tǒng)會(huì)激活，從而去攻病毒。然而，若癥細(xì)胞因子產(chǎn)生多，這套免疫調(diào)機(jī)制“失控”，會(huì)在攻擊病毒的時(shí)，也殺害自身組織器官，造成度炎癥反應(yīng)，甚會(huì)造成人體的衰和死亡，而糖皮激素類藥物的作恰好是通過抑制疫，從而避免過炎癥反應(yīng)，就能效地緩解癥狀。問題在于，免疫抑制住了，一系麻煩會(huì)接踵而來“免疫被抑制，毒數(shù)量就會(huì)增加不利于清除病原，如果是細(xì)菌感時(shí)使用激素，還可能會(huì)加重肺部染和產(chǎn)生一系列副作用?！焙?反對(duì)不分青紅皂就用激素的治療式。但面對(duì)新冠毒這一全新的病體，胡必杰同時(shí)出，激素確實(shí)可在臨床治療中發(fā)作用。基于循證學(xué)，對(duì)于有進(jìn)展重型和危重型高因素的患者，如早期小劑量、短使用激素，能減重癥肺炎的發(fā)生率，降低死亡風(fēng)。這一方案也被進(jìn)了上海市新冠毒基層診治規(guī)范，但具體使用人和用量均有講究胡必杰介紹，目正規(guī)醫(yī)院在治療冠患者時(shí)，會(huì)要醫(yī)生準(zhǔn)確衡量激的使用條件，也一些年輕醫(yī)生識(shí)不出或是不敢輕使用激素，所以療效果看上去沒村醫(yī)顯著，但其是在最大限度地免藥物濫用，減毒副作用的發(fā)生率。早在非典時(shí)，為了搶救生命激素類藥物曾被量用于緊急治療激素的副作用也導(dǎo)致部分患者出股骨頭壞死和肺繼發(fā)真菌感染等種并發(fā)癥。胡必認(rèn)為，雖然當(dāng)下用激素的情況比普遍，但不太可再發(fā)生類似“非后遺癥”那種情了。“治療SARS時(shí)存在認(rèn)識(shí)不足等問題，臨床上在激素使用劑量大、時(shí)間太長的況?，F(xiàn)在大家達(dá)共識(shí)，只需要短、小劑量使用激，就能把過度炎反應(yīng)控制住，據(jù)所知，基層鄉(xiāng)村生是優(yōu)先考慮病的感受，如果能到短期、小劑量用，副作用也會(huì)少很多?！焙?說。如果沒有明的細(xì)菌感染，他不主張大面積使抗生素。《柳葉》雜志2022年初發(fā)布了一項(xiàng)迄對(duì)抗生素耐藥性球影響最全面的析，該研究估計(jì)2019年抗生素耐藥菌感染直接致127萬人死亡，間接導(dǎo)致495萬人死亡?！叭?病原體診斷不清盲目使用抗生素除了增加醫(yī)療費(fèi)外，還會(huì)增加患肝腎毒性反應(yīng)，且誘導(dǎo)耐藥等，以合理使用抗生的前提，就是要調(diào)精準(zhǔn)診斷?！?必杰表示，“四套”過于簡單化而實(shí)際臨床診療復(fù)雜得多，他建鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)整一治療方案，提高療的精準(zhǔn)性。村也有現(xiàn)實(shí)困境對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生來說，用“四件套”有候也是無奈之舉李東磊（化名）河南豫北的鄉(xiāng)村生，兩年前剛調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，愛至今仍在村衛(wèi)生工作。他告訴“學(xué)界”，隨著感人數(shù)激增，他們期最常使用的藥組合是“利巴韋+頭孢類+地塞米松+布洛芬”，其中多數(shù)是注射劑作為有著多年臨經(jīng)驗(yàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生李東磊也知道不盲目輸液。據(jù)他紹，從醫(yī)院門診消輸液，到基層制輸液，如今村生室、診所和社衛(wèi)生服務(wù)站想要展輸液服務(wù)，必獲得靜脈輸液資。“資質(zhì)獲取是門檻的，例如配搶救藥品和設(shè)備，具備預(yù)防和處輸液反應(yīng)的救護(hù)施和急救能力，要學(xué)習(xí)抗菌藥物床應(yīng)用的相關(guān)規(guī)和注意事項(xiàng)。”東磊說，但現(xiàn)實(shí)復(fù)雜得多，“比當(dāng)你看著一個(gè)高39.6℃的孩子在你面前抽搐而藥可服的時(shí)候，不會(huì)首先考慮抗素和激素的副作，那個(gè)時(shí)候救命主要的。”他還示，“這里不討治療方式是否絕正確了。當(dāng)面對(duì)人沖來時(shí)，你有鋒槍肯定是用沖槍，沒有沖鋒槍手槍行不行？也，甚至實(shí)在沒辦拿著磚頭也得上！”李東磊回憶當(dāng)?shù)馗腥救藬?shù)激后，衛(wèi)生院曾經(jīng)過缺藥的窘境，他能做的，是根自己的存貨，合分配給有需要的者。對(duì)他來說，生素和激素是最一道治療防線，多數(shù)患者在使用會(huì)快速緩解新冠?！氨热缋晚f注射液還剩幾盒時(shí)候，我得考慮后面高燒不退的者留幾支，那可輸Vc也管用，甚至采用放血熏池法”他還提到，很患者會(huì)主動(dòng)要求液治療，但受限醫(yī)療資源，最終是留給了39.5℃以上的高燒人。在經(jīng)歷了10天左右的嚴(yán)重缺藥后，現(xiàn)如今，在東磊的診室里，液慢慢減少了，至有時(shí)候一天之都無人輸液，他，“我相信每個(gè)生都有自己的從準(zhǔn)則，也明白輸的優(yōu)缺點(diǎn)，大家是會(huì)衡量這件事。”針對(duì)“四件”的喧囂與爭議包括李東磊在內(nèi)多名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生均認(rèn)，這一方案確不合理之處，但們沒有治療新冠豐富經(jīng)驗(yàn)，如果療措施少了，又擔(dān)心發(fā)生漏診、診等情況，所以能一邊治療，一總結(jié)、完善。一河南鄭州市社區(qū)院主任告訴“醫(yī)界”，對(duì)一些合肺炎的非重癥患，他們都會(huì)用激治療，并且在一院時(shí)就用。從效上看，病程明顯短，治愈率也有提高。他說，社醫(yī)院內(nèi)部也討論“老年人是否要必要盡早用激素，不乏有反對(duì)者出，激素的副作大，大醫(yī)院的專很少用。但在現(xiàn)面前，他們最終是達(dá)成一致，認(rèn)如果不全方位用，患者更容易轉(zhuǎn)重癥，“病人命沒了，還考慮什并發(fā)癥？”另一面，這也迎合了多患者的看病觀。一位雙肺感染患者反問，“誰知道是藥三分毒可是能怎么辦呢我們身邊沒有專，也沒有大醫(yī)院不敢硬扛，怕白，怕基礎(chǔ)病，更死！” 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